一種隱藏的障礙:談感覺統合障礙和治療2

作者:EmilySarah 時間:2018-09-07 17:45:52 標籤: 分類:


一種隱藏的障礙:談感覺統合障礙和治療1




感覺統合障礙是一個有效的診斷?

雖然以感覺處理障礙取代感覺統合障礙的構想已醞釀很久,但職能治療先進公開倡導此構想是2004年六月間才開始,在此之前文獻上皆是使用感覺統合障礙,所以以下的討論仍沿用文獻上所使用的感覺統合障礙診斷名稱。


感覺統合治療目前在台灣蓬勃發展,然而,部分特殊教育界及醫療界人士質疑感覺統合治療效果,甚至學術界對感覺統合的效用爭議不斷。造成此現象之原因很多,其中,除了研究者所採用的評量治療成果的評量工具(outcome measure s)是否適當,所提供的治療是否為Dr. Ayres 所發展的感覺統合治療之外,還有樣本小、樣本的異質性高,甚至研究對象是否有感覺統合障礙等都是重要的考慮。


在談治療和療效前先談一個很多聽過感覺統合障礙的人,不論是家長、老師、醫療專業人員都可能有的問題,即「感覺統合障礙是具效度的診斷?」或說,真有感覺統合障礙這種問題?還是家長、老師或專業人員所經歷到的或看到只是孩童的行為、情緒問題、或教養問題?


因為不像其他發展障礙的診斷,感覺統合障礙診斷並未收納在精神疾患診斷統計手冊中(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)。此外,感覺統合障礙有許多臨床行為表現(behavioral manifestations)與其他診斷類似,例如動作笨拙,容易分心,情緒問題等。因此有許多職能治療界以外的學者,包括醫界、教育界、心理學界學者認為感覺統合障礙的臨床表現,不過是學習障礙、情緒障礙或注意力缺失過動症所造成後續問題,並非是一個獨特的障礙(distinct disorder)。美國一位資深的職能治療工作者也是一位學者,Dr. Lucy Jane Miller, 他自述申請研究經費曾經被拒絕,被申請的機構的理由是不認為感覺統合障礙是一獨特障礙或診斷。但,臨床上的經驗讓他深信此問題的存在,並為了讓感覺處理障礙(SPD)能被收納至Diagnostic and Statistic Manual (DSM),Dr Miller 與其團隊聘請DSM的主編Dr. Michael First為顧問,依據 Dr. First的建議,先集中努力讓SPD其中的一個障礙類別:感覺過度反應(Sensory Over-Responsivity, SOR),收納到DSM。Dr. First並列出了一系列需要作的研究,包括盛行率和基因研究(利用雙胞胎和流行病學樣本);症狀效度研究(syndrome validation studies):探討SOR是獨立的障礙或是與其他診斷共病(comorbid),使用具信度和效度的量尺以描述行為和生理症狀,以及納入條件和排除條件的訂定;病因學的研究;探討可能受到影響的底層機轉之研究;治療成效的研究;探討若此障礙未被鑑定出來,對個案可能造成的傷害或負面影響的研究等。 因此,Dr. Miller 與其團隊致力於感覺處理障礙之實證研究。此團隊迄今已累積了相當多有關SOR的底層機轉資料,例如在SPD個案可能有感覺網關缺損(sensory gating deficit),以及有關診斷效度的研究。


 以下介紹Miller 及其團隊一系列的研究提供了客觀的電生理實驗證據支持感覺處理障礙的次分類之一:感覺調節障礙(Sensory Modulation Disorder)是一獨特的障礙。


Miller 及其團隊(1999)在美國科羅拉多州丹佛的科羅拉多大學健康科學中心利用電皮膚反應(Electrodermal Reactivity, EDR) 評估研究對象對感覺刺激之不正常交感神經系統反應。即在特殊設計的實驗室中給研究對象感覺刺激,包括嗅覺、聽覺、視覺、觸覺、前庭覺。每種刺激重複10次。研究者記錄給予感覺刺激後,孩童的EDR反應。


此團隊第一個使用EDR的研究是比較臨床上有明顯感覺處理障礙的X染色體脆折症(Fragile X syndrome)孩童和正常發展孩童接受感覺刺激後的EDR,結果兩組有明顯差異(Miller et al., 1999)。在另一個追蹤研究中,研究團隊評量了一組孩童因為感覺處理障礙而轉介的孩童,這群孩童並無其他診斷。結果發現在感覺調節障礙組中有兩種不同的EDR表現,一組是電皮膚活動過度反應(hyper-responsive electrodermal activity)  ,一組是電皮膚活動反應不足(hypo-responsive electrodermal activity)。過度反應組顯示較多的電皮膚反應,反應的幅度較大,反應習慣化(habituation) 速度比正常控制組為慢。研究結果並發現EDR可以預測孩童在感覺處理障礙量表(Short Sensory Profile)上的行為模式(McIntosh, Miller, Shyu, and Hagerman, 1999)。此研究團隊另一個研究是探討注意力缺失過動症的EDR與正常配對組的差異,結果發現在注意力缺失過動症組中有一部分人有不正常反應(Mangeot et al, 2001)。上述研究結果不僅為對感覺刺激有不正常反應的族群:X染色體脆折症和注意力缺失過動症之臨床觀察提供實證證據,也為感覺調節障礙(SMD)的診斷效度提供了實證證據。



如何治療感覺處理障礙?

 大多數的感覺處理障礙孩童與其同儕一樣聰明,有很多甚至是資優生。他們需要依照他們的大腦處理訊息的特殊方式來教導,此外他們也需要符合他們感覺處理需求的休閒活動。當感覺處理障礙孩童被正確診斷出來後,他們可以接受職能治療。職能治療主要是在感覺豐富的情境下進行,以幫助這些孩童處理他們對感覺刺激的反應,並協助其做出具功能的行為反應。職能治療的目的是協助孩童參與一般正常孩童所參與的活動,例如和朋友玩、喜歡上學、在飲食穿衣睡覺方面能和一般孩童一樣。職能治療可能在醫院進行,也可能在私人治療室進行。每一項職能治療活動都是依照孩童的需要特殊設計的。


 職能治療鼓勵家長一起參與治療,所以他們可以對孩子的問題知道的更清楚,並將治療活動融入家庭生活中。家長一起參與治療的另一項好處是,在家長了解孩童的問題後,家長可以與校方溝通並協助孩子在學校的適應。



職能治療--- 感覺統合治療之介入方法 

治療活動是以遊戲方式在一間感官刺激豐富的大房間進行,裏面有不同形式的懸吊式鞦韆,旋轉器材,和提供觸覺刺激、視覺刺激、聽覺刺激、觸覺刺激的器材。治療方式是依照個人需要而設計,且以孩子的需求為中心,以致在療效研究上,要重複(replicate)研究時造成限制,所以邇來Miller 研究團隊在NIH經費的支持下發展了一套治療模式,以確保個別化治療中的一致性,此模式乃為一種臨床推理模式,稱為STEP-SI,首先治療師自下列方向着手評估:


感覺 (Sensory)— 孩童各感官系統的反應 (例如:運動覺、觸覺、味覺等)


☛ 活動 (Task)—孩童在完成活動時所需的活動複雜程度或結構化(structure)程度


環境 (Environment)—孩童對感官刺激豐富的環境 (或感官刺激較少,陳設簡單的環境)的反應為何


預測性 (Predictability)— 孩童喜歡「舊」的或「新」的經驗


自我監控 (Self-Monitoring)—孩童在採取動作前先預覽或調整其反應的能力


互動 (Interactions)—孩童需要較多的人際互動或較少的人際互動 


 職能治療的整體目標是改善孩童的社會參與能力、自我形象(自尊)、自我調節,以及感覺運動能力。國外研究顯示約有5%的孩童有感覺處理障礙,雖然盛行率高,但我們對這些孩童的幫助仍非常有限,一來資源不足,例如專業治療師不足;二來感覺處理障礙孩童的行為表現與其他診斷類似,以致造成很多孩童的診斷錯誤和不適當的處置。 



感覺統合治療與遊戲及體能活動有何不同?

感覺統合治療與一般的遊戲不同,它乃由專業人員設計符合小孩發展上的需要,且具目標性以促進神經系統統合功能的活動,並非僅是遊戲,或特定運動技巧的練習,或體力耐力的訓練。感覺統合治療乃利用懸吊性器材及特殊設計器材,讓小朋友在多變化的活動中得到豐富的觸覺、本體覺以及內身前庭覺刺激,並挑戰其動作計劃能力,以發展有效學習技巧的神經功能。它是依個別差異或需要而設計的活動,並非公式化或機械式的體能活動。由於感覺統合治療具有遊戲可讓小孩探索環境的特質以及治療師會依小孩的能力而調整活動之難易度以激發其成功的反應,通常接受感覺統合治療的小朋友都樂不思蜀,不是治療時間結束了還不想回家,就是每天在期待着要來治療室的日子快來臨。


目前坊間有許多非專業人員,包括幼教從業人員、特教從業人員、義工、體育老師,從事感覺統合治療,因其專業知識不足,常見有給與過量或不當的前庭刺激而將有癲癇史的孩童激發出癲癇發作;或因過度刺激而產生反效果,使小孩更躁動,或對小孩有不當的要求;或以機械式反覆操作的體能活動代替真正的感覺統合活動而造成小孩排斥或厭惡治療活動。此外,也因非專業人員將感覺統合治療商品化,而有誇大宣染感覺統合療效或治療對象的現象,進一步造成醫界、教育界、甚至學術界對感覺統合治療的抨擊和排斥。 



感覺統合治療之療效研究

臨床上,對於介入的成果如何是看個案在參與學習活動、日常生活、遊戲活動的反應模式是否令人滿意,是否有助於他的學習成長。有關感覺統合治療療效之實證研究,職能治療學者以後設分析(meta-analysis)系統性的整理分析並綜合自1970至 1990年代間文獻上有關感覺統合療效研究的結果。


Ottenbacher (1982) 以meta-analysis 分析於1972-1981年間發表的8篇運用感覺統合理論且研究設計算嚴謹的療效研究,結果發現平均效應值(effect size, d-index = mean difference / standard deviation)為0.79,即接受感覺統合治療的個案比沒有接受感覺統合治療的控制組個案在成果評量(outcome measure)的表現為佳。其中與動作相關的評量之效應值最大為1.03,較小的是與語言相關的評量(0.43)。Ottenbacher指出會造成效應值小的原因,是研究設計嚴謹度不夠。


Vargas and Camilli (1999) 也用meta-analysis 分析於1972-1993年間發表的感覺統合運用理論的療效研究共32篇,其中16篇是比較接受感覺統合治療(SI treatment)與沒有接受治療者(no treatment)間的療效差異,另16篇是比較感覺統合治療與其他治療方法(alternative treatments)間的療效差異。結果發現,在比較接受感覺統合治療(SI treatment)與沒有接受治療者(no treatment)的療效,其平均效應值是0.29,顯示接受感覺統合治療比沒有接受治療者的表現為佳。在比較感覺統合治療與其他治療方法(alternative treatments)間的療效,其平均效應值是0.09,亦即感覺統合治療與其他治療方法之療效沒有差異。


但若將這些研究以年代區分為早期研究(1972-1982年)和晚期研究(1983-1993年),則早期研究之平均效應值為0.60,支持Ottenbacher 的研究結果。晚期研究之療效就遠不如早期的研究那麼好(平均效應值為0.03),雖然其中也有研究結果是感覺統合治療比其他治療方式的療效為佳,但這僅是一小部分。Vargas and Camilli批評有一些研究使用評量結果的測驗不適當,例如使用南加州感覺統合測驗(Southern California Sensory Integration Test, SCSIT),因為此測驗為診斷性測驗,並不適合測量個案的進步或改變。此外,在Vargas and Camilli所分析的研究中,所用的成果評量(outcome measures)測驗種類不少,其中療效最好的也就是效應值最大的是與動作能力相關的評量(0.40),和心理教育(psychoeducational,即認知或學業成就)相關的評量(0.39)。


Vargas and Camilli的結論:


1.比較接受感覺統合治療(SI treatment)與沒有接受治療者(no treatment)的療效差異,早期研究的療效獲得驗證,但晚期的研究並未能顯示整體性的療效


2.較大的效應值是在心理教育類和動作類(motor categories)


3.感覺統合治療與其他類型的治療一樣有療效(as effective as various alternative treatment methods)。


在Vargas and Camilli (1999)的meta-analysis研究中,有個有趣的發現:即在分析的32篇研究中,若研究採用4種或更少的成果評量,且所要改善的問題只有一類,例如:僅有動作能力,或僅有感覺/知覺功能,其療效的指針(效應值)通常遠比採用4種或更多的成果評量,且所要改善的問題超過一類之研究,所得到的療效為大。換句話說,若有A研究欲探討某種治療方法,同時要改善個案的心理教育功能,動作功能,感覺/知覺功能,行為等問題之療效;和B研究欲探討某種治療方法僅針對個案的某一類功能或問題之療效,試問A和B何者較容易呈現治療果效?或換個觀點來說,若有某治療方法用來同時改善個案的心理教育功能,動作功能,感覺/知覺功能,行為等問題,試想將會是個甚麼樣子的治療方式?


  既然療效相關的研究顯示有的有療效,有的未能顯出療效,為何有如此多的治療師和家長熱衷於感覺統合治療(SIT)?是什麼因素使人們認為SIT有效?針對此,Kaplan (1993)作了兩個結論,一是:感覺統合理論提供了家長看小孩行為問題的另一觀點,即用感覺統合理論來解釋孩童的行為與其神經系統功能的關係,而不單是「小孩沒教好,行為幼稚、不成熟、粗心大意、搗蛋、固執、好動」。即感覺統合理論提供家長和老師使用不同策略處理孩童問題的基礎,臨床上看到的結果是改善了孩童的行為、能力,以及態度。這絕不只因為治療師的諮詢使家長老師的態度改變而已,孩童實質上也有進步。例如,前面所說的,對有感覺刺激登入不良之感覺調節障礙孩童而言,他可能會代償性的尋求更多感覺刺激而顯得過動。若老師,家長有感覺調節障礙的觀念和知識,在孩童寫功課過程中有休息時間,讓他跑跑步,跳跳床,或嚼着口香糖寫功課,可能會改善他一大部分的問題。


然而,在前述療效研究之成果評量中,通常不包含家長諮詢。當某種治療方式之療效難以確認或難以捉摸時,通常研究者或理論的支持者會質疑所採用的成果評量是否適當?成果評量的敏感度(sensitivity)是否足夠?針對此點,Polatajko et al. (1992)認為臨床上,治療師常因個案在測驗上的分數沒有進步而挫折。雖然,治療師、家長與老師實際上都有觀察到個案問題明顯的改善。所以,問題的癥結可能是:通常職能治療師所發展,或所使用的測驗,都是篩檢性或診斷性質,這一類測驗如前所述,在偵測個案表現上的改變並不敏感,亦即並不利於偵測個案的進步。所以用上述的測驗評量個案的進步,就如以測量單位為尺的量器,去量個案以吋為單位的進步。


迄今有關感覺處理障礙介入之療效研究大多有研究方法學上的瑕疵,Miller指出幾個主要問題:


未採用同構型樣本 

未出版書面的治療方法或準則,以讓他人依循或重複治療方法

缺乏與特定治療成效相關之具敏感度和有意義的成效評量工具

方法學上的限制(例如:檢定力不足、未隨機分配、施測者知道兒童的診斷或研究假說、未採用控制組)


因此Miller指出職能治療對於感覺處理障礙的療效是「尚未被證實,而不是沒有療效」 ("unproven, not ineffective")。 




結語

感覺處理障礙兒童他們所經歷的症候群極具破壞性,這些症候群影響他們的自我調節、自尊、社會參與、學校表現,以及其他功能性表現。因此對兒童個人及其家庭帶來很大的衝擊,所以亟需以設計嚴謹的研究來評估感覺統合治療療效,尤其在未來的幾十年里持續需要這樣的研究。然而,對於感覺處理障礙兒童及其家庭來說,他們等不及明確的研究證據出來,他們需要支持,而且是立即的支持,以減低對孩童心理、情緒、學習、社會功能的影響以及父母的壓力。希望此篇介紹有助於臨床工作者對感覺處理障礙的認識以及臨床個案問題的鑑定和轉介。





本文來源:http://mp.weixin.qq.com/s?src=11×tamp=1536313383&ver=1108&signature=EVdMIwstc1oT8W-y*EBEf*B3xWX1nTHS94IQZI2mIeLiIjXk5sZHwpHH-s8OB9oxQXvb*dE9LBEaVx7wwwK1rHAMmuMJe-l9xt2LvNm5lx4LDq8-1nXeaGIsOMB3DS7g&new=1

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