【專家會客廳第101期】(二)非瘢痕性脫髮的診斷思路——主持人:楊希川

作者:Irene 時間:2018-06-12 15:46:05 標籤: 分類:


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本期主題


非瘢痕性脫髮的診斷思路


特邀嘉賓:楊希川


陸軍軍醫大學西南醫院皮膚科

醫學博士 教授 主任醫師



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(4) 休止性脫髮










上圖這個病人,也有點髮際後移的表現,頭髮變得有點稀稀疏疏的。經過仔細詢問,脫髮發展很快,也就一兩個月就變成這樣了。再繼續問,了解到她是生孩子以後出現的,這就屬於【產後脫髮】。


產後脫髮一般是生產後的兩三個月開始出現,持續三個月到半年後停止,之後開始慢慢恢復,所以產婦脫髮是不需要任何治療的。



產後脫髮屬於休止期脫髮的一種,這種生理性的可以在兒童、產後、心理壓力、節食等情況下出現;也可以是病理性的,像高熱、手術,還有甲亢等;還有藥物性的,像維甲酸引起脫髮很常見,治療痤瘡用泰爾絲也容易出現,還有米諾地爾,儘管是生髮藥,但它在早期可以出現狂脫期,也是休止期脫髮。它是一個非炎症性的瀰漫性脫髮。



還有【枕禿】。枕禿也是一個特殊的休止期脫髮,一般在嬰兒兩、三個月的時候容易發生,它慢慢會自然恢復,所以這個也不用去治療。除了休止期以外,實際上它和摩擦也有一定關係,屬於一種生理現象,是不需要做任何治療的。


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(5) 生長期脫髮



其實恰恰生長期脫髮見得比較少,因為生長期脫髮大多數是化療藥物引起的,就是抗腫瘤藥物引起的。這部分病人因為在化療期間,即便知道可能是藥物引起的,也沒心情去顧及頭髮,而且停了化療藥以後都會恢復,所以在門診,生長期脫髮見得並不多。偶然有一個病人來看,我也是建議他們該怎麼治療就怎麼治療,頭髮是不用管的,因為如果腫瘤真的能控制好,不化療了,頭髮自然會恢復的。如果腫瘤控制不好,你也不可能讓他把化療藥停掉,所以說只能觀察。


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(6)、拔毛癖






上圖的病例是在好大夫平台上跟我諮詢的,因為離我們有點遠,當時是媽媽給孩子諮詢,孩子情況是掉眉毛、掉睫毛,頭髮沒掉。


在當地明確診斷是斑禿,但治療效果不好,然後她就想過來找我面診。我就和她說斑禿在哪治都差不多,都是規範化治療,建議她沒有必要跑那麼遠,而且要定期複診,很麻煩,勸說她就在當地醫院看,因為當地也有很多正規大醫院。


但是隨着治療的進行,問題出現了。因為當時考慮斑禿就要打針,但是打針以後局部產生凹陷,而且在凹陷的部位有些地方發白,就是色素減退,她就很擔心。



因為最早她並沒有給我發照片,只是留言了,因為說在當地已經確診斑禿了,就在當地治療就行。後來出現問題了,她就發了一張照片給我,可以看到,她的眉毛都掉光了,因為考慮到私隱問題,就把眼睛遮了,其實睫毛也是掉光的。


這張把照片放大來看,這個媽媽給孩子照的照片特別清楚,所以我一看就知道這個病人肯定不是斑禿。可以看到大的照片上有些小出血點,所以我當時就跟孩子媽媽講,你要去問一下你女兒,她有沒有拔眉毛、拔睫毛?因為要考慮會不會是拔毛癖的問題。


這個媽媽問了以後,她女兒也承認了,說確實拔過。但媽媽還不信,後來又來問我,說會不會因為孩子不願意打針、怕打針,所以就承認是拔掉的,這樣就可以不打針了。我說肯定不是的,首先判斷我就覺得像拔掉的,所以,如果孩子說是就一定是的,這就是個典型的拔毛癖。


她就問我怎麼治療,我說不用治、不用管。你就告訴孩子,讓她不要拔就行,然後多和孩子交流,因為有些孩子就是缺乏和父母的交流,壓力比較大、比較緊張的時候,容易出現拔毛癖。



這個是一個月以後她又發給我的照片,可以看到眉毛已經明顯在長了,沒有用任何藥物,已經在恢復了。



這個基本上是兩個月左右的,能看到眉毛恢復得非常好,已經是黑黑的一條眉毛,比較遺憾的是打了激素萎縮的部位,還有炎症後的色素減退,就顯得更加明顯了,不是加重,而是因為眉毛恢復了以後,襯托得很明顯。這是比較遺憾的,但理論上講,時間久了還是能恢復的,所以我建議繼續觀察。



這個病人來的時候帶着孩子、老公一起來的。看的時候我就問她,我說你拔頭髮沒有?她說沒有,後來想想,又說拔了。我說為什麼拔它,她說我頭髮有問題,所以就拔了。實際上這種是認知錯誤,她不知道他頭髮是拔出問題的,認為頭髮有問題才拔,是個認知錯誤。這種情況,只要意識到了,是可以完全恢復的,也是不需要治療的。



上圖這個病人比較特殊,他到我這看病,坐下來以後,我還沒問病史,在照相的時候,這個病人就告訴我,說他是拔毛癖。我以前的看的病人都是需要仔細問病史,然後才能確定是拔毛癖。確定以後有些病人自己還不信,或者是父母不信的,有些還不承認的。這個病人比較特殊,就是直接就告訴我,他是拔毛癖。

 

我就說你都知道是拔毛癖,那你不拔不就好了,不需要治療。這個病人就告訴我,他說他根本就忍不住,他是個強迫症狀,他不拔不行,就是必須要去拔,根本控制不住。我說這種情況那就沒辦法了,像我們皮膚科不適合治療這種情況,我說你這種情況需要到心理科去,病人還是很通情達理,他真的就問到我心理科在哪,去心理科了。


所以不同的拔毛癖情況,處理是不一樣的。下面我們來具體了解一下拔毛癖的分類。



拔毛癖的定義就是自己拔自己頭髮,分為早髮型、自動型和主動型。


早髮型主要是兒童,兒童的愈後是很好的,只要你能問得出來,和孩子多交流,不拔了就好了。而且有些孩子小,不懂,是下意識的。就算他當時忍不住,大一點了也會改正的。

還有一種完全是自動型的,就是下意識的,始終不知道頭髮是拔壞的,沒事兒就拔,而且還自以為是頭髮有問題才拔,這種是認知錯誤。


還有一種是主動型的,就剛才說的強迫症的,自己都知道自己是拔毛癖,但就是忍不住,這就屬於主動型的一種強迫症狀。


它的表現是頭髮是參差不齊的,我們前面有一例,能看到還有一些出血點,但是仔細看,因為它受到外力作用,頭髮是迂曲的、不規則的,而且長短不一,這些都是拔毛癖的基本特點。


做拉發實驗時和斑禿都不一樣。斑禿做拉發實驗是陽性的,輕輕一拉就掉下來很多頭髮。這個頭髮是牢的,是拉不掉的,只有自己去硬把它拔下來才行,所以拉發試驗是陰性的。



拔毛癖的診斷我們覺得很容易,但實際上有時也挺難的。比如上圖這個病人,看左下角圖片,你看它拔的整齊程度,一看就像個斑禿,所以說要仔細查體。還有上方的圖片,只拔前髮際,把它當成「雄禿」都有可能。


如果確實搞不清楚,除了做毛髮鏡、皮膚鏡以外,也可以做病理。病理對拔毛癖是有診斷價值的,可以看到毛囊內皮的一些損傷,可以看到黑色顆粒,就是黑色的團塊,我們稱為毛髮管型,這對診斷是有價值的。



在病理上,它一個是休止期的毛囊,看到休止期的毛髮數量會更多。第二就是色素管型,就是我們講的黑色團塊,當然還可以看到毛囊內皮的損傷脫落,這也是有意義的。


03

(7)、牽拉性脫髮





【牽拉性脫髮】在中國人身上不算太少見,因為中國人比較喜歡扎馬尾辮,長期扎馬尾辮,如果扎的比較緊的話,也會出現牽拉性脫髮,就是前額部位頭髮變稀。


我們前面講了,牽拉性脫髮屬於非瘢痕性脫髮,但是實際上如果長期牽拉的話,又可以出現瘢痕性脫髮,就是不可恢復的。所以它屬於雙向性脫髮。這個也不需要治療,只需要改變習慣就可以了。


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(8)、其他類型脫髮





除了前面講的這些常見脫髮以外,還有很多類型,包括【壓力誘導性脫髮】,這個在外科可能容易見到。有些可能是麻醉以後做的手術,躺的時間很久,有一個局部部位長時間受到壓迫,可能引起脫髮。


還有【老年性脫髮】,這個和雄禿需要鑑別下,但這個不需要治療。雄禿是以頭頂和髮際變化為主,而老年性脫髮是瀰漫性的。所以說你不能七十歲的人出現雄禿,或者說他一定是老年性脫髮,是有區別的。所以要是問雄禿家族史的話,要仔細問才能問清楚。還有【脂腫性脫髮】,【生長期發疏鬆綜合徵】,還有【顳部三角形脫髮】。



上圖是一個生長期的毛髮鬆動綜合徵。這種孩子的頭髮輕輕一拉就很容易掉下來,還有就是它長不長,從來不用理髮的,就那麼長,永遠長不長,這是它的特點。



還有就是顳部三角形脫髮,這個是遺傳性的,上圖可以看到一個倒三角。有些人也可以在其他部位發生,局部毛囊比較微小化,也沒有炎症,界限也很清楚,上面有些毳毛,和斑禿、其他脫髮都是不一樣的。這種一般不太容易恢復,除非去做植髮。



最後再分享一些病例。我們在脫髮門診看的基本上不是雄禿就是斑禿,前面講的一些特殊類型占的比例不大,所以說有一些你不太容易想到。


比如上圖這個病人一來,我第一個感覺是斑禿,都準備讓他走了,結果他一扭頭,我一看他後腦勺,我意識到不像是斑禿。


然後我就問了一些他的情況,手掌有皮損,外陰也有皮損,然後一查(cast)是個陽性,這典型是個梅毒。所以這病人也很奇葩,他專門到脫髮門診來看脫髮,但是看頭髮也不告訴你身上有疹子。 如果他當時一開始就說身上有疹子,一開始就會想到。這種要注意,一定要提高警惕。


梅毒這種脫髮,可以單純發生在頭皮,其他地方可以沒有皮損。所以在你覺得看到的脫髮不典型的時候、比較奇怪的時候,我覺得采一個梅毒血清是有必要的。


特別是出現像這種參差不齊的虱咬狀的脫髮,蟲食狀脫髮,就要特別去注意。其實只要你想到了就好辦了。比如這個處於二期脫髮,二期梅毒,查梅毒血清百分之百會是陽性的。



再分享一個病例,這個病例是一個蕈樣肉芽腫的病人。我接診見到這種的也不是特別多,所以我當時第一感覺是頭髮沒了,然後因為我們知道蕈樣肉芽腫是個淋巴瘤,有可能對毛囊是完全的破壞,有可能就不能恢復了。


所以他問我的時候,我說將來即使MF控制好了,頭髮也不一定能恢復。病人這個時候也不是很在意他的頭髮,更在意的是他的蕈樣肉芽腫。

 

那它到底能不能恢復呢?我們再看一下。經過正規的蕈樣肉芽腫治療,過了幾個月後,從圖片能看到,恢復得非常好,所以蕈樣肉芽腫對毛囊的破壞可能不是一個完全破壞,它還是有恢復的可能性的。



上圖這個病例是頭皮會變得比較厚一些。看着有點油、有點腫腫的感覺,頭髮也變稀。這是一個【脂腫性脫髮】,如果你想到這種脫髮的話,可以做個病理,病理裏面脂肪層是明顯增厚的,而且脂肪細胞是水腫的,就是感覺體積都要大一些。所以說病理上還是有一定特點的,如果想到了,需要確診的話,可以做個病理。


04

、小結





今天講了這麼多,簡單做一個小結。實際上,雄激素性脫髮最常見類型就是雄禿、斑禿,除了這兩個類型以外,我們還要注意有些休止期頭髮,包括產後頭髮、抗腫瘤化療引起的生長期脫髮、拔毛癖、牽引性脫髮、壓力性誘導的脫髮,這些特殊類型也是需要注意的,還有梅毒也會導致脫髮,這個一定要小心。


診斷的話大多數是臨床結合病理,臨床是主要的,而且很多是不需要做病理的。一定要排除瘢痕性脫髮,瘢痕性脫髮是不可逆的,兩個治療原則差別很大。治療方面,因為每一種都不一樣,就不具體講了。基本原則是去除誘發因素,輔以口服、外用藥的一些治療等等。



還要提醒大家一點,醫生們在門診經常特別忙,但再忙也要看仔細。


比如上圖這個病人坐在我面前時候,我第一感覺是看雄禿的。我當時就跟他講,你這個年齡看雄禿沒有太大意義的,因為年齡已經四五十歲,但最後發現他不是看雄禿的。他把頭髮扒開以後,有個斑禿,是來看斑禿的。有些是會重合在一起出現這種情況。


所以這個病人是有雄禿、也有斑禿,這個病人主要是來看斑禿的。雄禿伴斑禿相對來講比較容易一些,是比較容易診斷的。



上圖左邊這個病人,他是一個雄禿,周圍很多毳毛,斑禿的地方掉的乾乾淨淨的。我前面提到的那個病人也是這種情況。


另外一種比較難的就是斑禿伴拔毛癖,很容易漏掉。可能拉發實驗是個陽性,你就覺得這個病人是斑禿,拔毛癖就被漏掉了,病人就不可能完全好,因為他還在不斷拔他的頭髮。

如果拔毛癖診斷出來了,斑禿漏掉,還問題不大,因為拔毛癖糾正以後就好了以後就會是顯著的斑禿,而且斑禿很多是有自愈性的,不知道也沒問題的。但拔毛癖如果想意識不到的話,就很麻煩了。



05

、問答




問:怎麼區分瀰漫性脫髮和雄激素性禿髮呢?


答:瀰漫性斑禿也叫瀰漫性脫髮,屬於斑禿的一種,所以拉發實驗是陽性的。雄禿的拉發實驗是陰性的。最關鍵的點是雄禿髮展很緩慢。我幾乎遇不到哪一個病人會雄禿髮展幾個月就很明顯的,可能一問病史都兩三年。如果看起來像雄禿,而病史不超過一年的話,就要特別謹慎。 而瀰漫性脫髮一般進展很快,1-2個月頭髮就很少了,進展很快,拉發實驗陽性,那就是一個典型的瀰漫性脫髮。


問:拉發實驗應該怎麼做呢?


拉發實驗一般是用手拉20多根頭髮,輕輕地拉的話,正常人一般是掉一、兩根,一般不會超過三根,如果是斑禿的話,可能就超過這個數量了,可能五、六根,就是說它的比例是明顯升高的。因為我們的休止期頭髮大概是在23%左右,再加上一些退行期的頭髮,這種頭髮輕輕一拉就掉下來了。但如果是斑禿的話,一是大量進入休止期的可以拉下來,再有些還容易出現斷髮,所以就會拉下來很多頭髮。但這個也要分期,如果是在進展期就容易陽性,如果是在休止期的話,可能就會是陰性的,所以要綜合考慮。


問:匍行性脫髮也屬於斑禿吧?


匍行性脫髮屬於斑禿的一種。我為什麼專門去講它呢?因為它有兩個問題,第一,它容易誤診,它和普通斑禿不太一樣,它是沿着髮際邊緣,這是第一個容易誤診。第二,匍行性脫髮治療起來非常困難,比一般的斑禿難治,更難恢復,所以如果遇到這樣的病人,要提前跟他講一下,也可能他同時還有其他部位的斑禿,其他部位可能恢復起來就比較快,這個部位就比較慢。你給病人有一個預期,他就會對你比較信任,後面也容易來複診,否則這段時間效果不好,他就走了,會說你的水平不行。 匍行性脫髮治療起來是要慢一些的,需要病人有耐心,堅持治療的。


問:拔毛癖應該如何治療?


拔毛癖不需要治療,針對毛髮來講,不需要吃什麼藥來生髮或者擦什麼藥生髮,都是不需要的,就是改變習慣。給病人講清楚了,他能自己改掉是最好的。像強迫症改不了的,只有去做心理治療。



愛美專家介紹


 楊希川 

陸軍軍醫大學西南醫院皮膚科副主任

醫學博士,教授,主任醫師


現任:

中國醫師協會皮膚性病學分會皮膚病理學委員會副主任委員及疑難少見病研究組組長

中華醫學會皮膚性病學分會皮膚病理學組委員

中國中西醫結合學會皮膚性病專委會毛髮學組委員

重慶市醫師協會皮膚科醫師分會委員會常委

重慶市皮膚性病學專委會委員等


為《中國皮膚性病學雜誌》、《國際皮膚性病學雜誌》、《實用皮膚病雜誌》及《皮膚病與性病》雜誌編委。主持國家自然科學基金面上項目5項。副主編專著2部,參編專著5部,以第一和通信作者發表論文73篇,其中SCI收錄14篇。榮立個人三等功2次。


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